Prof. Dr Arda Işık : dans le cancer du sein, il n’y a pas de place pour l’idée « il est trop tard »

Dans le cancer du sein, le diagnostic précoce est essentiel : il permet de détecter la maladie à un stade plus précoce et d’élargir les options thérapeutiques. Pourtant, le traitement ne dépend plus seulement du stade. Les caractéristiques biologiques de la tumeur, les récepteurs hormonaux, le statut HER2, l’atteinte des ganglions lymphatiques et, le cas échéant, l’extension à distance sont évalués ensemble pour établir un plan de traitement propre à chaque patiente.

Ces dernières années, de nouvelles approches telles que les thérapies ciblées, l’immunothérapie et les conjugués anticorps-médicament ont considérablement élargi les options, en particulier pour les cancers du sein présentant certaines caractéristiques biologiques. Le recours à un traitement systémique avant l’opération dans les formes localement avancées a lui aussi modifié le calendrier et l’étendue de la chirurgie.

C’est pourquoi une patiente chez qui l’on diagnostique un cancer du sein ne devrait pas perdre espoir en pensant « il est trop tard ». Même lorsque la maladie est avancée, les options thérapeutiques continuent d’être évaluées selon sa biologie, son extension et la réponse au traitement. On sait que, même en cas de maladie métastatique, différents traitements systémiques permettent de contrôler la maladie, et que certaines patientes vivent de nombreuses années sous traitement.

Nous avons abordé cette évolution avec le Prof. Dr Arda Işık, chirurgien reconnu pour son expertise en chirurgie mammaire. Professeur de chirurgie générale à l’hôpital municipal Göztepe Prof. Dr Süleyman Yalçın, le Prof. Işık est un chirurgien spécialisé dans la chirurgie du sein. Titulaire de l’examen européen de qualification en chirurgie mammaire, l’EBSQ in Breast Surgery, et du titre de FEBS in Breast Surgery, il s’est formé à l’étranger aux maladies mammaires avancées et a signé des travaux scientifiques dans ce domaine.

Nous avons posé au Prof. Işık les questions que se posent le plus les patientes : ce qu’une patiente nouvellement diagnostiquée doit savoir en premier, les options en cas de maladie avancée, la chirurgie conservatrice, le moment de l’opération dans les tumeurs localement avancées, l’évolution de la chirurgie axillaire, les traitements de nouvelle génération et les critères à privilégier pour choisir un chirurgien du sein.

Professeur, une patiente qui vient d’apprendre qu’elle a un cancer du sein se demande en général : « Jusqu’où est-ce allé ? » et « Que va-t-il se passer ? ». Pour décider du traitement, comment envisagez-vous la maladie ?

Nous ne décidons pas du traitement en nous fondant uniquement sur la taille de la tumeur ou le stade de la maladie. D’abord, nous évaluons l’extension dans le sein, l’état des ganglions de l’aisselle et la présence ou non d’une extension à des organes distants. Ensuite, les caractéristiques biologiques de la tumeur sont très importantes pour nous.

Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, le statut HER2, les caractéristiques histologiques de la tumeur et, chez les patientes qui en ont besoin, les caractéristiques génétiques peuvent modifier l’approche thérapeutique. Si deux patientes au même stade ont des tumeurs de biologie différente, le traitement peut lui aussi différer.

Nous ne considérons donc plus le cancer du sein comme une maladie unique. Nous définissons d’abord correctement la maladie, puis nous déterminons la séquence thérapeutique la plus adaptée à la patiente. La chirurgie est un élément important de ce plan, mais elle n’est pas forcément la première étape chez toutes les patientes.

Lorsque le cancer du sein est diagnostiqué à un stade avancé, les patientes pensent souvent : « Est-il déjà trop tard ? ». Quelles sont aujourd’hui les options pour une patiente diagnostiquée à un stade avancé ?

C’est un point très important. Le diagnostic précoce est bien sûr extrêmement précieux, car plus la maladie est détectée tôt, plus nos options et nos chances de succès augmentent. Mais être diagnostiquée à un stade avancé ne signifie pas qu’il n’y a plus d’options thérapeutiques.

Dans le cancer du sein localement avancé en particulier, il peut être possible de réduire d’abord la tumeur par un traitement systémique, puis de réévaluer la chirurgie. Même si la maladie s’est propagée à des organes distants, le traitement ne s’arrête pas. Son objectif varie alors selon la biologie de la maladie, mais il s’agit le plus souvent de contrôler la maladie, de prolonger la vie et de préserver la qualité de vie.

Aujourd’hui, le cancer du sein métastatique dispose de plusieurs options : hormonothérapies, thérapies ciblées, chimiothérapie, immunothérapie et traitements choisis en fonction des biomarqueurs. Certaines patientes peuvent être traitées pendant de nombreuses années, leur maladie étant contrôlée.

Dire à une patiente « Vous êtes arrivée trop tard, il n’y a plus rien à faire » ne correspond donc pas à la réalité du traitement du cancer du sein aujourd’hui. Une maladie avancée indique que le traitement peut être plus complexe ; pas qu’il est terminé.

« Une maladie avancée indique que le traitement peut être plus complexe ; pas qu’il est terminé. »

L’une des plus grandes peurs des patientes est : « Vais-je perdre mon sein ? ». Chez quelles patientes la chirurgie conservatrice est-elle possible aujourd’hui ?

Nous entendons cette peur très souvent. Mais aujourd’hui, la chirurgie conservatrice est une option thérapeutique importante chez les patientes adaptées.

Nous ne regardons pas seulement la taille de la tumeur en centimètres. Nous évaluons ensemble sa localisation dans le sein, le rapport entre le volume du sein et celui de la tumeur, le caractère unifocal ou multifocal de la maladie et la possibilité d’obtenir des marges chirurgicales sûres lors de l’exérèse.

Chez certaines patientes, un traitement systémique administré avant l’opération peut aussi réduire nettement la tumeur. Cela permet de réévaluer les options chirurgicales chez certaines patientes qui ne paraissaient pas, au départ, candidates à une chirurgie conservatrice.

Notre objectif n’est pas de conserver le sein à tout prix chez toutes les patientes. Le véritable but est de ne pas retirer plus de tissu que nécessaire chez une patiente adaptée, sans transiger sur la sécurité oncologique.

Les patientes demandent parfois : « Puisque je vais être opérée, pourquoi recevoir d’abord une chimiothérapie ou un autre traitement ? ». Quel est l’avantage chirurgical d’un traitement avant l’opération ?

C’est une question que les patientes posent très souvent et elle est importante pour comprendre le parcours de soins. Chez certaines patientes atteintes d’un cancer du sein, plutôt que d’opérer d’abord, nous préférons administrer avant l’opération un traitement systémique adapté à la biologie de la tumeur.

Il y a plusieurs raisons. D’abord, nous avons l’occasion de voir comment la tumeur répond au traitement. La tumeur peut diminuer, et cette réduction permet, chez certaines patientes initialement non candidates, d’envisager de nouveau une opération conservatrice.

Dans les cancers du sein HER2 positifs et triple négatifs en particulier, le traitement préopératoire a une importance spécifique. Nous n’utilisons pas seulement la réponse pour réduire la tumeur, mais aussi pour planifier la suite. Savoir s’il reste de la maladie après l’opération nous renseigne sur la nécessité de traitements complémentaires chez certaines patientes.

Il ne faut donc pas voir le traitement préopératoire comme un « retard de l’opération ». Au contraire, chez la bonne patiente, il permet de mieux planifier la chirurgie, d’éviter une intervention plus large que nécessaire et d’adapter la suite du traitement à la réponse réelle de la tumeur.

Bien entendu, toutes les patientes ne reçoivent pas de traitement préopératoire. La décision est prise de manière pluridisciplinaire, en évaluant ensemble la biologie de la tumeur, sa taille, l’état des ganglions, l’extension de la maladie et les caractéristiques générales de la patiente.

Pourquoi accordons-nous tant d’importance à la réponse au traitement préopératoire ? Que dit au chirurgien le résultat anatomopathologique après l’opération ?

Chez les patientes traitées avant l’opération, le but de la chirurgie n’est pas seulement d’enlever la tumeur, mais aussi de révéler la réponse au traitement. En examinant le sein et les ganglions retirés, nous voyons combien de tissu cancéreux vivant subsiste dans la tumeur. Chez certaines patientes, les cellules cancéreuses invasives ont entièrement disparu. C’est ce que nous appelons une réponse pathologique complète.

Dans les cancers du sein HER2 positifs et triple négatifs en particulier, la réponse au traitement préopératoire peut fournir des informations importantes pour planifier le traitement suivant. À l’inverse, la découverte d’une maladie résiduelle après la chirurgie compte pour l’évaluation du risque et peut conduire, chez certaines patientes, à des traitements supplémentaires. Il ne faut donc pas voir le traitement préopératoire comme un simple moyen de « réduire la tumeur ». La réponse biologique de la tumeur aide à façonner la suite du traitement.

Pourquoi l’idée que « plus de chirurgie, c’est un meilleur traitement » a-t-elle changé dans le cancer du sein ?

Parce que nous déterminons désormais l’étendue de la chirurgie selon la biologie et l’extension de la maladie. Autrefois, on pensait qu’une chirurgie plus large était toujours plus sûre. Or les données scientifiques accumulées avec le temps ont montré qu’avec une bonne sélection des patientes, une chirurgie plus limitée peut aussi être sûre sur le plan oncologique.

La chirurgie conservatrice en est l’un des exemples les plus importants. Nous observons une évolution similaire au niveau de l’aisselle. En évitant les curages ganglionnaires inutiles, nous cherchons à réduire le risque de complications comme le lymphœdème et la limitation des mouvements de l’épaule. Je n’envisage pas la chirurgie du sein en me disant « plus j’enlève de tissu, mieux c’est ». L’essentiel est de traiter la maladie avec une sécurité oncologique suffisante tout en évitant la chirurgie inutile.

« L’essentiel est de traiter la maladie avec une sécurité oncologique suffisante tout en évitant la chirurgie inutile. »

C’est pourquoi une chirurgie plus limitée est aussi possible sur les ganglions de l’aisselle. Chez quelles patientes peut-on éviter un curage étendu ?

En chirurgie axillaire, la décision est prise en évaluant ensemble les signes cliniques, les résultats d’imagerie, les caractéristiques de la tumeur et les traitements reçus. Chez les patientes adaptées, à un stade précoce, la biopsie du ganglion sentinelle suffit souvent à évaluer l’aisselle. Chez certaines patientes sélectionnées, même lorsqu’une atteinte ganglionnaire limitée est retrouvée, il peut ne pas être nécessaire de recourir directement à un curage axillaire complet. Le but n’est pas de ne pas évaluer l’aisselle, mais d’obtenir l’information nécessaire sans imposer à la patiente plus de chirurgie que nécessaire. Le curage axillaire peut avoir des conséquences à long terme comme le lymphœdème, la limitation des mouvements de l’épaule et des modifications de la sensibilité. Plutôt que de réaliser la même opération de l’aisselle chez toutes les patientes, il faut décider selon leurs besoins réels.

On entend de plus en plus parler de « HER2-low » ces dernières années. Ces nouvelles définitions, inconnues auparavant des patientes, changent-elles vraiment le traitement ?

Oui, il y a eu des avancées importantes dans ce domaine, en particulier dans le cancer du sein avancé.

On pensait autrefois l’évaluation de HER2 surtout en termes de positif ou négatif. Or certaines tumeurs classées HER2 négatives peuvent aussi présenter une faible expression de HER2. Pour une partie de ces patientes, des traitements de nouvelle génération appelés conjugués anticorps-médicament sont apparus. L’avancée importante est la suivante : plus nous définissons précisément les caractéristiques biologiques à la surface de la tumeur, plus nous constatons que des patientes que nous évaluions auparavant dans le même groupe peuvent en réalité différer les unes des autres.

Cependant, les patientes ne doivent pas penser : « Mon résultat est HER2-low, donc tel médicament sera forcément utilisé ». La décision thérapeutique est prise en évaluant ensemble le stade de la tumeur, les récepteurs hormonaux, les traitements antérieurs et l’état général de la patiente.

Les options se sont aussi multipliées dans le cancer du sein triple négatif. Qu’est-ce qui a changé aujourd’hui pour ces patientes ?

Le cancer du sein triple négatif faisait partie des groupes aux options plus limitées. Ces dernières années, cependant, des avancées importantes ont eu lieu. L’une d’elles est l’ajout de l’immunothérapie à la chimiothérapie avant l’opération chez les patientes à haut risque, à un stade précoce et adaptées, avec poursuite du traitement après la chirurgie. Nous pouvons aussi bénéficier de thérapies ciblées chez certaines patientes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2.

Une autre avancée importante est la recherche de nouveaux traitements pour les patientes présentant une maladie résiduelle dans le tissu tumoral après l’opération. Par exemple, dans des études soutenues par le NCI, on étudie de nouvelles associations médicamenteuses dans le cancer du sein triple négatif avec maladie résiduelle après chirurgie, ainsi que la possibilité d’utiliser l’ADN tumoral circulant dans le sang pour guider les décisions. Ce ne sont pas encore des pratiques standard pour toutes les patientes, mais elles comptent pour des approches qui pourraient personnaliser davantage le traitement à l’avenir.

Du point de vue d’un chirurgien du sein, à quoi les patientes doivent-elles surtout faire attention aujourd’hui pour choisir un chirurgien ?

La chirurgie du sein est un domaine de la chirurgie générale qui exige une expérience particulière et des connaissances constamment mises à jour. Les patientes ne doivent donc pas se contenter de chercher « un bon chirurgien » : il est important de choisir un médecin disposant d’une formation et d’une expérience spécifiques en chirurgie mammaire.

L’expérience du chirurgien en chirurgie du cancer du sein, sa maîtrise de la chirurgie conservatrice et des approches oncoplastiques, son expérience de la chirurgie axillaire et son suivi des approches thérapeutiques actuelles sont des critères importants.

Je pense que les qualifications internationales sont précieuses à cet égard. Des qualifications propres à la chirurgie mammaire, comme l’EBSQ in Breast Surgery, sont un indicateur important pour évaluer les connaissances et les compétences d’un chirurgien dans ce domaine.

Mais un titre ne suffit pas à lui seul. Il est aussi important que la patiente puisse comprendre pourquoi l’opération est proposée, puisse interroger les alternatives et sache que son chirurgien travaille au sein d’une équipe pluridisciplinaire.

Atteindre le bon centre est-il aussi important que choisir le bon chirurgien ?

Absolument. Le traitement du cancer du sein ne se résume pas à l’opération réalisée par le chirurgien. Dès le diagnostic, la patiente doit être prise en charge dans un système où radiologie, anatomopathologie, chirurgie générale, oncologie médicale et, au besoin, radiothérapie travaillent ensemble.

L’un des atouts importants de l’hôpital municipal Göztepe Prof. Dr Süleyman Yalçın est que la patiente peut accéder à différentes spécialités au sein d’un même système de santé. C’est particulièrement important dans le cancer du sein, où les décisions diagnostiques et thérapeutiques sont liées.

Pour moi, l’essentiel est que le parcours ne se brise pas quand la patiente passe d’une spécialité à l’autre. Le traitement du cancer du sein n’est pas un « rendez-vous chirurgical » ; c’est un parcours qui commence au diagnostic et se poursuit avec le traitement, l’évaluation anatomopathologique et les traitements suivants.

« Le traitement du cancer du sein n’est pas un « rendez-vous chirurgical » ; c’est un parcours qui commence au diagnostic et se poursuit avec le traitement, l’évaluation anatomopathologique et les traitements suivants. »

Pendant le traitement, les patientes luttent souvent non seulement contre la maladie, mais aussi contre la peur. Quelle place accordez-vous à la communication médecin-patiente dans le traitement ?

Il est tout à fait naturel qu’une patiente chez qui l’on diagnostique un cancer du sein ait peur. Soudain, elle se met à penser à la maladie, à l’opération, à la chimiothérapie, à l’apparence de son sein et à son avenir. Il ne suffit donc pas de lui dire « Nous allons faire telle opération ». Nous devons expliquer pourquoi nous la recommandons, s’il existe d’autres options et quelles sont les étapes suivantes du traitement.

En chirurgie en particulier, il est important de laisser à la patiente la possibilité de poser des questions. « Pouvons-nous conserver mon sein ? », « Combien de ganglions retirera-t-on sous mon bras ? », « Que se passera-t-il après l’opération ? » sont autant de sujets qu’elle doit connaître. J’accorde beaucoup d’importance à ce que la patiente comprenne son parcours de soins, car lorsqu’elle sait ce qui l’attend, elle peut participer plus consciemment aux décisions.

Pour finir, que souhaitez-vous dire aux patientes pendant la Semaine de sensibilisation au cancer du sein ?

De nouvelles avancées et de nouvelles options thérapeutiques apparaissent chaque jour dans le traitement du cancer du sein. Je recommande à nos patientes de faire confiance à leurs médecins, de mener leur traitement avec eux et de ne pas perdre espoir. Car pour les patientes chez qui l’on diagnostique aujourd’hui un cancer du sein, nous disposons de bien plus d’options qu’autrefois, et ces avancées se poursuivent.

Interview : Melis Bayraktar

Cette interview est donnée à titre informatif ; consultez votre médecin pour les décisions de diagnostic et de traitement.