Prof. Dr. Arda Işık: Meme Kanserinde “Artık Çok Geç” Diye Bir Düşünceye Yer Yok

Meme kanserinde erken tanı, hastalığın daha erken evrede yakalanması ve tedavi seçeneklerinin genişlemesi açısından büyük önem taşıyor. Ancak günümüzde meme kanseri tedavisi yalnızca hastalığın hangi evrede yakalandığına göre şekillenmiyor. Tümörün biyolojik özellikleri, hormon reseptörleri, HER2 durumu, lenf nodlarının tutulumu ve varsa uzak yayılımı birlikte değerlendirilerek hastaya özgü bir tedavi planı oluşturuluyor.

Üstelik son yıllarda hedefe yönelik tedaviler, immünoterapi ve antikor-ilaç konjugatları gibi yeni tedavi yaklaşımlarının gelişmesi, özellikle belirli biyolojik özelliklere sahip meme kanserlerinde tedavi seçeneklerini önemli ölçüde genişletti. Lokal ileri hastalıkta ameliyat öncesi sistemik tedavilerin kullanılması da cerrahinin zamanlamasını ve kapsamını değiştiren önemli gelişmeler arasında yer alıyor.

Bu nedenle meme kanseri tanısı alan bir hastanın “Artık çok geç” diyerek umudunu kaybetmesi doğru değil. Hastalık ileri evrede olsa bile tedavi seçenekleri hastalığın biyolojik özelliklerine, yayılımına ve tedaviye verdiği yanıta göre değerlendirilmeye devam ediyor. Metastatik hastalıkta dahi farklı sistemik tedavilerle hastalığın kontrol altında tutulabildiği ve bazı hastaların uzun yıllar tedaviyle yaşamını sürdürebildiği biliniyor.

Bu değişen tedavi anlayışını, meme cerrahisi alanındaki uzmanlığıyla öne çıkan Prof. Dr. Arda Işık ile konuştuk. Göztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi’nde Genel Cerrahi Profesörü olarak görev yapan Prof. Dr. Işık, meme cerrahisi alanında uzmanlaşmış bir cerrah. Avrupa Meme Cerrahisi Yeterlilik Sınavı olarak bilinen EBSQ in Breast Surgery sınavını başarıyla tamamlayarak FEBS in Breast Surgery unvanını almaya hak kazanan Işık, ileri düzey meme hastalıkları üzerine yurt dışında eğitim almış ve meme cerrahisi alanında bilimsel çalışmalara imza atmış bir akademisyen.

Prof. Dr. Işık’a; meme kanseri tanısı alan bir hastanın ilk olarak neyi bilmesi gerektiğinden ileri evre hastalıkta tedavi seçeneklerine, memeyi koruyucu cerrahiden lokal ileri tümörlerde ameliyatın zamanlamasına, koltuk altı cerrahisindeki değişimlerden yeni nesil tedavilere ve meme cerrahı seçerken hastaların nelere dikkat etmesi gerektiğine kadar merak edilen soruları sorduk.

Hocam, meme kanseri tanısı alan bir hastanın ilk anda aklına genellikle “Ne kadar ilerledi?” ve “Bundan sonra ne olacak?” soruları geliyor. Tedaviye karar verirken aslında hastalığa nasıl bakıyorsunuz?

Meme kanserinde tedavi kararını yalnızca tümörün boyutuna veya hastalığın evresine bakarak vermiyoruz. Öncelikle hastalığın memedeki yayılımını, koltuk altı lenf nodlarının durumunu ve uzak organlara yayılım olup olmadığını değerlendiriyoruz. Bunun yanında tümörün biyolojik özellikleri bizim için çok önemli.

Östrojen ve progesteron reseptörleri, HER2 durumu, tümörün histolojik özellikleri ve gerekli hastalarda genetik özellikler tedavi yaklaşımını değiştirebiliyor. Aynı evrede iki hastanın tümörleri farklı biyolojik özelliklere sahipse, uygulanacak tedavi de farklı olabilir.

Bu nedenle meme kanserini artık tek bir hastalık gibi değerlendirmiyoruz. Önce hastalığı doğru tanımlıyoruz, sonra o hastaya en uygun tedavi sıralamasını belirliyoruz. Cerrahi de bu planın önemli bir parçası ancak her hastada ilk adım olmak zorunda değil.

Meme kanseri ileri evrede teşhis edildiğinde hastalar çoğu zaman “Artık çok mu geç?” diye düşünüyor. İleri evrede tanı alan bir hasta için bugün tedavi seçenekleri neler?

Bu çok önemli bir nokta. Erken tanı elbette son derece değerli; çünkü hastalık ne kadar erken yakalanırsa tedavi seçeneklerimiz ve başarı şansımız o kadar artıyor. Ancak ileri evrede tanı almak, tedavi seçeneğinin kalmadığı anlamına gelmez.

Özellikle lokal ileri meme kanserinde önce sistemik tedavi uygulayarak tümörü küçültmek ve ardından cerrahiyi yeniden değerlendirmek mümkün olabiliyor. Hastalık uzak organlara yayılmışsa da tedavi tamamen sona ermiyor. Bu durumda tedavinin amacı hastalığın biyolojik özelliklerine göre değişmekle birlikte, çoğu zaman hastalığı kontrol altında tutmak, yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini korumak oluyor.

Günümüzde metastatik meme kanserinde hormon tedavileri, hedefe yönelik tedaviler, kemoterapi, immünoterapi ve biyobelirteçlere göre seçilen farklı tedavi seçenekleri bulunuyor. Bazı hastalar hastalıkları kontrol altında olacak şekilde uzun yıllar tedavi alabiliyor.

Dolayısıyla hastaya “Geç kaldınız, artık yapılacak bir şey yok” demek günümüz meme kanseri tedavisinin gerçekleriyle örtüşmüyor. Hastalığın ileri olması, tedavinin daha karmaşık olabileceğini gösterir; tedavinin bittiğini değil.

“Hastalığın ileri olması, tedavinin daha karmaşık olabileceğini gösterir; tedavinin bittiğini değil.”

Hastaların en büyük korkularından biri “Mememi kaybedecek miyim?” oluyor. Günümüzde meme koruyucu cerrahi hangi hastalarda mümkün?

Bu korkuyu çok sık duyuyoruz. Ancak günümüzde uygun hastalarda meme koruyucu cerrahi önemli bir tedavi seçeneği.

Burada yalnızca tümörün kaç santimetre olduğuna bakmıyoruz. Tümörün memedeki yerleşimi, meme ile tümör arasındaki oran, hastalığın tek bir bölgede mi yoksa birden fazla bölgede mi olduğu ve tümör çıkarıldığında güvenli cerrahi sınırların sağlanıp sağlanamayacağı birlikte değerlendiriliyor.

Ayrıca bazı hastalarda ameliyat öncesi uygulanan sistemik tedaviler tümörü belirgin şekilde küçültebiliyor. Bu da başlangıçta meme koruyucu cerrahi açısından uygun görünmeyen bazı hastalarda cerrahi seçeneklerin yeniden değerlendirilmesini sağlayabiliyor.

Buradaki amacımız her hastada mutlaka memeyi korumak değil. Asıl hedef, onkolojik güvenlikten ödün vermeden, uygun hastada gereğinden fazla doku çıkarmamak.

Hastalar bazen “Madem ameliyat olacağım, neden önce kemoterapi veya başka bir ilaç tedavisi alıyorum?” diye soruyor. Ameliyat öncesi tedavinin cerrahi açısından ne gibi bir avantajı var?

Bu, hastaların çok sık sorduğu ve tedavi sürecini anlamaları açısından çok önemli bir soru. Meme kanserinde bazı hastalarda ameliyatın önce yapılması yerine, tümörün biyolojik özelliklerine uygun sistemik tedaviyi ameliyattan önce uygulamayı tercih ediyoruz.

Bunun birkaç nedeni var. Öncelikle tedaviye başlamadan önce tümörün tedaviye nasıl yanıt verdiğini görme fırsatımız oluyor. Tümör küçülebiliyor ve bu küçülme, başlangıçta meme koruyucu cerrahi açısından uygun olmayan bazı hastalarda memeyi koruyucu bir ameliyatın yeniden değerlendirilmesine olanak sağlayabiliyor.

Özellikle HER2 pozitif ve üçlü negatif meme kanserlerinde ameliyat öncesi tedavinin ayrı bir önemi var. Çünkü burada yalnızca tümörü küçültmeyi değil, tümörün tedaviye verdiği yanıtı da sonraki tedaviyi planlarken kullanıyoruz. Ameliyat sonrasında geride hastalık kalıp kalmadığı, bazı hastalarda ek tedavilerin gerekip gerekmediği konusunda bize önemli bilgiler verebiliyor.

Bu nedenle ameliyat öncesi tedaviyi “Ameliyatı geciktiriyoruz” şeklinde düşünmemek gerekiyor. Tam tersine, doğru hastada bu tedavi cerrahiyi daha iyi planlamamızı, gereksiz yere daha geniş bir cerrahi yapmaktan kaçınmamızı ve hastanın sonraki tedavisini tümörün gerçek yanıtına göre şekillendirmemizi sağlayabiliyor.

Elbette her hastaya ameliyat öncesi tedavi uygulanmıyor. Karar; tümörün biyolojik özellikleri, boyutu, lenf nodlarının durumu, hastalığın yayılımı ve hastanın genel özellikleri birlikte değerlendirilerek multidisipliner olarak veriliyor.

Ameliyat öncesi tedaviye yanıtı neden bu kadar önemsiyoruz? Cerrah açısından ameliyattan sonra elde edilen patoloji sonucu ne söylüyor?

Ameliyat öncesi tedavi verdiğimiz hastalarda cerrahinin amacı yalnızca tümörü çıkarmak değil; aynı zamanda tedaviye verilen yanıtı da ortaya koymak. Ameliyat sonrasında çıkarılan meme ve lenf nodlarını patolojik olarak incelediğimizde tümörde ne kadar canlı kanser dokusu kaldığını görebiliyoruz. Bazı hastalarda invaziv kanser hücresinin tamamen ortadan kalktığını görüyoruz. Buna patolojik tam yanıt diyoruz.

Özellikle HER2 pozitif ve üçlü negatif meme kanserlerinde ameliyat öncesi tedaviye verilen yanıt, sonraki tedavinin planlanması açısından da önemli bilgiler sağlayabiliyor. Tam tersine, cerrahi sonrasında kalıntı hastalık saptanması da hastanın risk değerlendirmesinde önem taşıyor ve bazı hastalarda ek tedavilerin gündeme gelmesine neden olabiliyor. Bu nedenle ameliyat öncesi tedaviyi yalnızca “tümörü küçültmek” olarak görmemek gerekiyor. Tümörün tedaviye verdiği biyolojik yanıt, sonraki tedavinin şekillenmesine yardımcı oluyor.

Meme kanserinde “daha fazla cerrahi daha iyi tedavi” anlayışı neden değişti?

Çünkü artık cerrahinin kapsamını hastalığın biyolojisi ve yayılımına göre belirliyoruz. Geçmişte daha geniş cerrahi yapılmasının her zaman daha güvenli olduğu düşünülüyordu. Oysa zaman içinde elde edilen bilimsel veriler, doğru hasta seçildiğinde daha sınırlı cerrahinin de onkolojik açıdan güvenli olabileceğini gösterdi.

Meme koruyucu cerrahi bunun en önemli örneklerinden biri. Benzer değişimi koltuk altında da görüyoruz. Gereksiz lenf nodu diseksiyonlarından kaçınarak hastanın lenfödem ve omuz hareket kısıtlılığı gibi komplikasyon risklerini azaltmaya çalışıyoruz. Ben meme cerrahisini “Ne kadar çok doku çıkarırsam o kadar iyi” şeklinde değerlendirmiyorum. Önemli olan, hastalığı yeterli onkolojik güvenlikle tedavi ederken gereksiz cerrahiden kaçınmak.

“Önemli olan, hastalığı yeterli onkolojik güvenlikle tedavi ederken gereksiz cerrahiden kaçınmak.”

Koltuk altı lenf nodlarında da bu nedenle daha sınırlı cerrahi yapılabiliyor. Hangi hastalarda geniş diseksiyondan kaçınmak mümkün?

Koltuk altı cerrahisinde karar hastanın klinik bulguları, görüntüleme sonuçları, tümörün özellikleri ve aldığı tedaviler birlikte değerlendirilerek veriliyor. Erken evre ve uygun hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisi çoğu zaman koltuk altının değerlendirilmesi için yeterli olabiliyor. Bazı seçilmiş hastalarda sınırlı lenf nodu tutulumu saptansa bile doğrudan tam aksiller diseksiyona gitmek gerekmeyebiliyor. Buradaki amaç koltuk altını hiç değerlendirmemek değil; gerekli bilgiyi hastaya gereğinden fazla cerrahi yük getirmeden elde etmek. Çünkü aksiller diseksiyonun lenfödem, omuz hareketlerinde kısıtlılık ve duyu değişiklikleri gibi uzun dönem sonuçları olabiliyor. Bu nedenle her hastaya aynı koltuk altı ameliyatını yapmak yerine, hastanın gerçek ihtiyacına göre karar vermek gerekiyor.

Son yıllarda “HER2-low” gibi kavramları daha sık duyuyoruz. Hastaların daha önce bilmediği bu yeni tanımlamalar tedaviyi gerçekten değiştiriyor mu?

Evet, özellikle ileri evre meme kanserinde bu alanda önemli gelişmeler yaşandı.

Eskiden HER2 değerlendirmesini daha çok pozitif veya negatif şeklinde düşünüyorduk. Ancak HER2 negatif olarak sınıflandırılan bazı tümörlerde de düşük düzeyde HER2 ekspresyonu bulunabiliyor. Bu hastaların bir bölümünde antikor-ilaç konjugatları olarak adlandırılan yeni nesil tedaviler gündeme geldi. Buradaki önemli gelişme şu: Tümörün yüzeyindeki biyolojik özellikleri daha ayrıntılı tanımladıkça, daha önce aynı grupta değerlendirdiğimiz hastaların aslında birbirinden farklı olabileceğini görüyoruz.

Ancak hastaların “HER2-low çıktı, mutlaka şu ilaç kullanılacak” şeklinde düşünmemesi gerekiyor. Tedavi kararı tümörün evresi, hormon reseptörleri, daha önce uygulanan tedaviler ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek veriliyor.

Üçlü negatif meme kanserinde de tedavi seçenekleri arttı. Bu hastalar açısından bugün ne değişti?

Üçlü negatif meme kanseri geçmişte tedavi seçenekleri daha sınırlı olan gruplardan biriydi. Ancak özellikle son yıllarda bu alanda önemli gelişmeler oldu. Erken evre ve uygun yüksek riskli hastalarda ameliyat öncesi kemoterapiye immünoterapinin eklenmesi ve tedavinin cerrahi sonrasında da sürdürülmesi önemli gelişmelerden biri. Ayrıca BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu bulunan belirli hastalarda hedefe yönelik tedavilerden yararlanabiliyoruz.

Bir başka önemli gelişme de ameliyat sonrasında tümör dokusunda kalıntı hastalık bulunan hastalara yönelik yeni tedavilerin araştırılması. Örneğin NCI destekli çalışmalarda, ameliyat sonrası kalıntı hastalık bulunan üçlü negatif meme kanserinde yeni ilaç kombinasyonları ve kandaki tümör DNA’sının tedavi kararında kullanılıp kullanılamayacağı araştırılıyor. Bunlar henüz her hasta için standart uygulamalar değil; ancak gelecekte tedaviyi daha kişiselleştirebilecek yaklaşımlar açısından önemli.

Bir meme cerrahı açısından baktığınızda, bugün hastaların cerrah seçerken en çok neye dikkat etmesi gerekir?

Meme cerrahisi, genel cerrahinin içinde özel deneyim ve sürekli güncellenen bilgi gerektiren bir alan. Bu nedenle hastaların yalnızca “iyi bir cerrah” aramakla yetinmemesi, meme cerrahisi konusunda özel eğitim ve deneyime sahip bir hekimi tercih etmesi önemli.

Cerrahın meme kanseri cerrahisindeki deneyimi, meme koruyucu cerrahi ve onkoplastik yaklaşımlara hâkimiyeti, koltuk altı cerrahisi konusundaki deneyimi ve güncel tedavi yaklaşımlarını takip etmesi önemli kriterler.

Ben uluslararası yeterliliklerin de bu açıdan değerli olduğunu düşünüyorum. EBSQ in Breast Surgery gibi meme cerrahisine özgü uluslararası yeterlilikler, cerrahın bu alandaki bilgi ve becerisinin değerlendirilmesi açısından önemli bir göstergedir.

Ancak bir unvan tek başına yeterli değil. Hastanın, kendisine önerilen ameliyatın nedenini anlayabilmesi, alternatifleri sorabilmesi ve cerrahının multidisipliner bir ekip içerisinde çalıştığını bilmesi de önemli.

Doğru merkeze ulaşmak da en az doğru cerrahı seçmek kadar önemli mi?

Kesinlikle. Meme kanseri tedavisi yalnızca cerrahın gerçekleştirdiği ameliyattan ibaret değil. Hastanın tanı aşamasından itibaren radyoloji, patoloji, genel cerrahi, medikal onkoloji ve gerektiğinde radyasyon onkolojisinin birlikte çalıştığı bir sistem içerisinde değerlendirilmesi gerekiyor.

Göztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi’nin önemli avantajlarından biri, hastanın farklı uzmanlık alanlarına aynı sağlık sistemi içerisinde ulaşabilmesi. Bu, özellikle tanı ve tedavi kararlarının birbiriyle bağlantılı olduğu meme kanserinde önemli.

Benim için önemli olan, hastanın bir branştan diğerine yönlendirilirken sürecin kopmaması. Meme kanseri tedavisi bir “ameliyat randevusu” değildir; tanıdan başlayıp tedavi, patoloji değerlendirmesi ve sonraki tedavilerle devam eden bir süreçtir.

“Meme kanseri tedavisi bir ‘ameliyat randevusu’ değildir; tanıdan başlayıp tedavi, patoloji değerlendirmesi ve sonraki tedavilerle devam eden bir süreçtir.”

Hastalar tedavi sürecinde çoğu zaman yalnızca hastalıkla değil, korkuyla da mücadele ediyor. Hekim-hasta iletişiminin tedavideki yerini nasıl değerlendiriyorsunuz?

Meme kanseri tanısı alan bir hastanın korkması çok doğal. Çünkü hasta bir anda hem hastalığı hem de ameliyatı, kemoterapiyi, memenin görünümünü ve geleceğini düşünmeye başlıyor. Bu nedenle hastaya yalnızca “Şu ameliyatı yapacağız” demek yeterli değil. Neden o ameliyatı önerdiğimizi, başka seçeneklerin olup olmadığını ve tedavinin bundan sonraki aşamalarını anlatmamız gerekiyor.

Özellikle cerrahi konusunda hastanın soru sormasına fırsat vermek önemli. “Mememi koruyabilir miyiz?”, “Koltuk altımdan kaç lenf nodu alınacak?”, “Ameliyattan sonra ne olacak?” gibi soruların hepsi hastanın bilmesi gereken konular. Ben hastanın tedavi sürecini anlamasını çok önemsiyorum. Çünkü hasta neyle karşılaşacağını bildiğinde, karar verme sürecine daha bilinçli katılabiliyor.

Meme Kanseri Farkındalık Haftası’nda hastalara son olarak ne söylemek istersiniz?

Meme kanseri tedavisinde her geçen gün yeni gelişmeler ve yeni tedavi seçenekleri ortaya çıkıyor. Hastalarımızın doktorlarına güvenmelerini, tedavi süreçlerini hekimleriyle birlikte yürütmelerini ve umutlarını kaybetmemelerini öneriyorum. Çünkü bugün meme kanseri tanısı alan hastalar için geçmişe göre çok daha fazla tedavi seçeneğimiz var ve bu gelişmeler devam ediyor.

Röportaj: Melis Bayraktar

Bu röportaj bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize danışın.