Проф. д-р Арда Ышык: при раке молочной железы нет места мысли «уже слишком поздно»

При раке молочной железы ранняя диагностика имеет огромное значение: болезнь выявляется на более ранней стадии, а возможности лечения расширяются. Однако сегодня лечение определяется не только стадией. Биологические особенности опухоли, гормональные рецепторы, статус HER2, поражение лимфатических узлов и, при наличии, отдалённое распространение оцениваются вместе, чтобы составить индивидуальный план лечения.

В последние годы новые подходы — таргетная терапия, иммунотерапия и конъюгаты антитело–лекарство — заметно расширили возможности лечения, особенно при раке груди с определёнными биологическими особенностями. Назначение системной терапии до операции при местнораспространённой болезни также изменило сроки и объём хирургического вмешательства.

Поэтому пациентке с диагнозом рака молочной железы не стоит терять надежду, думая «уже слишком поздно». Даже при распространённой болезни варианты лечения продолжают рассматриваться с учётом её биологии, распространённости и ответа на терапию. Известно, что даже при метастатической болезни разные виды системной терапии позволяют держать заболевание под контролем, а некоторые пациентки живут на лечении много лет.

Об этом меняющемся подходе мы поговорили с проф. д-ром Ардой Ышыком, хирургом, известным своим опытом в области хирургии молочной железы. Проф. Ышык работает профессором общей хирургии в Городской больнице Гёзтепе имени проф. д-ра Сулеймана Ялчына и специализируется на хирургии груди. Он успешно сдал европейский квалификационный экзамен по хирургии молочной железы EBSQ in Breast Surgery и получил звание FEBS in Breast Surgery. Проходил обучение за рубежом по сложным заболеваниям молочной железы и является автором научных работ в этой области.

Мы задали проф. Ышыку вопросы, которые волнуют пациенток больше всего: что должна знать в первую очередь женщина с новым диагнозом, какие варианты лечения есть при распространённой болезни, что такое органосохраняющая хирургия, когда оперировать при местнораспространённых опухолях, как изменилась хирургия подмышечной области, какова терапия нового поколения и на что обращать внимание при выборе хирурга-маммолога.

Профессор, у пациентки с впервые поставленным диагнозом рака груди обычно возникают вопросы: «Насколько всё запущено?» и «Что будет дальше?». Как вы на самом деле смотрите на болезнь, принимая решение о лечении?

Решение о лечении мы принимаем не только по размеру опухоли или стадии болезни. Сначала мы оцениваем распространённость в самой железе, состояние подмышечных лимфатических узлов и наличие поражения отдалённых органов. Кроме того, для нас очень важны биологические особенности опухоли.

Рецепторы эстрогена и прогестерона, статус HER2, гистологические особенности опухоли и, у нуждающихся пациенток, генетические особенности могут менять подход к лечению. Если у двух пациенток на одной стадии опухоли разной биологии, лечение тоже может отличаться.

Поэтому мы больше не рассматриваем рак молочной железы как единую болезнь. Сначала мы точно определяем болезнь, затем подбираем для пациентки наиболее подходящую последовательность лечения. Хирургия — важная часть плана, но не обязательно первый шаг у каждой пациентки.

Когда рак груди обнаруживают на поздней стадии, пациентки часто думают: «Неужели уже слишком поздно?». Какие варианты лечения есть сегодня у пациентки с диагнозом на поздней стадии?

Это очень важный момент. Ранняя диагностика, конечно, чрезвычайно ценна: чем раньше выявлена болезнь, тем больше у нас возможностей и шансов на успех. Но диагноз на поздней стадии не означает, что вариантов лечения не осталось.

Особенно при местнораспространённом раке груди иногда можно сначала уменьшить опухоль системной терапией, а затем вновь рассмотреть операцию. Если болезнь распространилась на отдалённые органы, лечение тоже не заканчивается. Цель лечения в этом случае зависит от биологии болезни, но чаще всего это контроль заболевания, продление жизни и сохранение её качества.

Сегодня при метастатическом раке груди есть гормональная терапия, таргетная терапия, химиотерапия, иммунотерапия и варианты лечения, подбираемые по биомаркерам. Некоторые пациентки много лет получают лечение, и болезнь остаётся под контролем.

Поэтому сказать пациентке «вы опоздали, сделать уже ничего нельзя» — значит не соответствовать реальности современного лечения рака груди. Распространённая болезнь означает, что лечение может быть сложнее, но не то, что оно закончилось.

«Распространённая болезнь означает, что лечение может быть сложнее, но не то, что оно закончилось».

Один из главных страхов пациенток — «Потеряю ли я грудь?». У каких пациенток сегодня возможна органосохраняющая операция?

Этот страх мы слышим очень часто. Но сегодня у подходящих пациенток органосохраняющая операция — важный вариант лечения.

Мы смотрим не только на размер опухоли в сантиметрах. Вместе оцениваются расположение опухоли в железе, соотношение размеров железы и опухоли, один очаг или несколько, а также возможность обеспечить безопасные хирургические края при удалении.

Кроме того, у некоторых пациенток системная терапия до операции может заметно уменьшить опухоль. Это позволяет заново рассмотреть хирургические варианты у тех, кому изначально органосохраняющая операция казалась неподходящей.

Наша цель — не сохранить грудь у каждой пациентки любой ценой. Главное — не удалять лишней ткани у подходящей пациентки, не жертвуя онкологической безопасностью.

Пациентки иногда спрашивают: «Раз мне всё равно предстоит операция, зачем сначала химиотерапия или другое лекарственное лечение?». В чём хирургическое преимущество лечения до операции?

Этот вопрос пациентки задают очень часто, и он важен для понимания процесса лечения. У некоторых пациенток с раком груди мы предпочитаем не оперировать сразу, а до операции провести системную терапию, подходящую биологии опухоли.

Причин несколько. Во-первых, мы получаем возможность увидеть, как опухоль отвечает на лечение. Опухоль может уменьшиться, и это уменьшение позволяет у некоторых пациенток, которым изначально органосохраняющая операция не подходила, вновь рассмотреть такую операцию.

Особое значение лечение до операции имеет при HER2-положительном и трижды негативном раке груди. Здесь мы используем ответ опухоли не только для её уменьшения, но и для планирования дальнейшего лечения. Остались ли после операции признаки болезни, даёт важную информацию о том, нужна ли некоторым пациенткам дополнительная терапия.

Поэтому лечение до операции не стоит воспринимать как «откладывание операции». Напротив, у правильно выбранной пациентки оно помогает лучше спланировать хирургию, избежать излишне обширного вмешательства и выстроить дальнейшее лечение по реальному ответу опухоли.

Конечно, не каждой пациентке проводят лечение до операции. Решение принимается мультидисциплинарно, с учётом биологии опухоли, её размера, состояния лимфатических узлов, распространённости болезни и общего состояния пациентки.

Почему мы придаём такое значение ответу на лечение до операции? Что хирургу говорит результат патоморфологии после операции?

У пациенток, получавших лечение до операции, цель хирургии — не только удалить опухоль, но и выявить ответ на лечение. Исследуя удалённую железу и лимфатические узлы, мы видим, сколько живой раковой ткани осталось в опухоли. У некоторых пациенток инвазивные раковые клетки исчезают полностью. Это называется полным патологическим ответом.

Особенно при HER2-положительном и трижды негативном раке груди ответ на лечение до операции даёт важную информацию для планирования дальнейшей терапии. И наоборот, остаточная болезнь после операции важна для оценки риска и у некоторых пациенток ведёт к дополнительному лечению. Поэтому лечение до операции не стоит воспринимать лишь как «уменьшение опухоли». Биологический ответ опухоли помогает определить дальнейшую терапию.

Почему при раке груди изменилось представление, что «чем больше хирургии, тем лучше лечение»?

Потому что объём операции мы теперь определяем по биологии и распространённости болезни. Раньше считалось, что более обширная операция всегда надёжнее. Но накопленные со временем научные данные показали, что при правильном выборе пациентки более ограниченная операция тоже может быть онкологически безопасной.

Органосохраняющая хирургия — один из важнейших примеров. Похожие перемены мы видим и в подмышечной области. Избегая ненужной лимфодиссекции, мы стараемся снизить риск осложнений — лимфедемы и ограничения движений в плече. Я не рассматриваю хирургию груди по принципу «чем больше ткани удалю, тем лучше». Важно лечить болезнь с достаточной онкологической безопасностью, избегая ненужной хирургии.

«Важно лечить болезнь с достаточной онкологической безопасностью, избегая ненужной хирургии».

Поэтому и на подмышечных лимфатических узлах можно выполнять более ограниченные операции. У каких пациенток можно обойтись без обширной диссекции?

В хирургии подмышечной области решение принимается с учётом клинических данных, результатов визуализации, особенностей опухоли и полученного лечения. У подходящих пациенток на ранней стадии для оценки подмышечной области нередко достаточно биопсии сторожевого лимфатического узла. У некоторых отобранных пациенток даже при ограниченном поражении лимфоузлов может не потребоваться сразу выполнять полную подмышечную диссекцию. Цель — не отказаться от оценки подмышечной области, а получить нужную информацию, не создавая для пациентки лишней хирургической нагрузки. Подмышечная диссекция может иметь долгосрочные последствия: лимфедему, ограничение движений в плече и изменения чувствительности. Поэтому вместо одной и той же операции для всех нужно решать исходя из реальных потребностей пациентки.

В последние годы мы всё чаще слышим термины вроде «HER2-low». Меняют ли эти новые определения, прежде незнакомые пациенткам, само лечение?

Да, в этой области, особенно при распространённом раке груди, произошли важные изменения.

Раньше оценку HER2 мы воспринимали в основном как положительную или отрицательную. Но у некоторых опухолей, классифицируемых как HER2-отрицательные, может быть низкий уровень экспрессии HER2. Для части таких пациенток появилась терапия нового поколения — конъюгаты антитело–лекарство. Важный вывод таков: чем точнее мы описываем биологические особенности на поверхности опухоли, тем яснее видим, что пациентки, которых мы раньше относили к одной группе, на самом деле могут отличаться друг от друга.

Однако пациенткам не стоит думать: «У меня HER2-low, значит, обязательно назначат такой-то препарат». Решение о лечении принимается с учётом стадии опухоли, гормональных рецепторов, предыдущей терапии и общего состояния пациентки.

Возможности лечения расширились и при трижды негативном раке груди. Что изменилось для этих пациенток сегодня?

Трижды негативный рак груди раньше был одной из групп с более ограниченными вариантами лечения. Но в последние годы здесь произошли важные сдвиги. Один из них — добавление иммунотерапии к химиотерапии до операции у подходящих пациенток высокого риска на ранней стадии и продолжение лечения после операции. Кроме того, у некоторых пациенток с мутацией BRCA1 или BRCA2 можно использовать таргетную терапию.

Другое важное направление — поиск новых методов лечения для пациенток, у которых после операции в опухолевой ткани остаётся остаточная болезнь. Например, в исследованиях при поддержке NCI изучаются новые комбинации препаратов при трижды негативном раке с остаточной болезнью после операции, а также возможность использовать циркулирующую опухолевую ДНК в крови при принятии решений. Это пока не стандарт для каждой пациентки, но такие подходы важны для более персонализированного лечения в будущем.

С точки зрения хирурга-маммолога: на что сегодня пациенткам стоит обращать внимание при выборе хирурга?

Хирургия груди — область общей хирургии, требующая особого опыта и постоянно обновляемых знаний. Поэтому пациенткам не стоит ограничиваться поиском «хорошего хирурга»: важно выбрать врача со специальной подготовкой и опытом в хирургии молочной железы.

Важные критерии — опыт хирурга в хирургии рака груди, владение органосохраняющими и онкопластическими подходами, опыт в хирургии подмышечной области и следование современным подходам к лечению.

Я считаю международные квалификации ценными в этом отношении. Квалификации, специфичные для хирургии молочной железы, такие как EBSQ in Breast Surgery, — важный показатель знаний и навыков хирурга в этой области.

Но одного звания недостаточно. Важно также, чтобы пациентка понимала, почему ей предлагают именно эту операцию, могла спросить об альтернативах и знала, что хирург работает в составе мультидисциплинарной команды.

Важно ли попасть в правильный центр так же, как выбрать правильного хирурга?

Безусловно. Лечение рака груди — это не только операция, выполняемая хирургом. Начиная с этапа диагностики пациентка должна наблюдаться в системе, где вместе работают рентгенология, патоморфология, общая хирургия, медицинская онкология и, при необходимости, лучевая терапия.

Одно из важных преимуществ Городской больницы Гёзтепе имени проф. д-ра Сулеймана Ялчына в том, что пациентка может обратиться к разным специалистам в рамках одной системы здравоохранения. Это особенно важно при раке груди, где решения по диагностике и лечению взаимосвязаны.

Для меня важно, чтобы процесс не прерывался, пока пациентку направляют от одного специалиста к другому. Лечение рака груди — это не «приём у хирурга для операции», а процесс, который начинается с диагноза и продолжается лечением, патоморфологической оценкой и последующей терапией.

«Лечение рака груди — это не „приём у хирурга для операции“, а процесс, который начинается с диагноза и продолжается лечением, патоморфологической оценкой и последующей терапией».

В ходе лечения пациентки борются не только с болезнью, но и со страхом. Какую роль в лечении играет общение врача и пациентки?

Совершенно естественно, что пациентка с диагнозом рака груди боится. Вдруг она начинает думать о болезни, операции, химиотерапии, о том, как будет выглядеть грудь, и о своём будущем. Поэтому недостаточно сказать пациентке: «Мы сделаем такую-то операцию». Нужно объяснить, почему мы её рекомендуем, есть ли другие варианты и каковы следующие этапы лечения.

Особенно в хирургии важно дать пациентке возможность задавать вопросы. «Сможем ли мы сохранить грудь?», «Сколько лимфоузлов удалят из подмышки?», «Что будет после операции?» — всё это то, что пациентка должна знать. Для меня очень важно, чтобы пациентка понимала процесс лечения: когда она знает, с чем ей предстоит столкнуться, она может более осознанно участвовать в принятии решений.

И наконец, что вы хотели бы сказать пациенткам в Неделю осведомлённости о раке груди?

В лечении рака груди с каждым днём появляются новые достижения и новые варианты терапии. Я советую нашим пациенткам доверять своим врачам, проходить лечение вместе с ними и не терять надежды. Ведь у женщин, которым сегодня ставят диагноз рака груди, вариантов лечения гораздо больше, чем раньше, и эти достижения продолжаются.

Интервью: Мелис Байрактар

Это интервью носит информационный характер; по вопросам диагностики и лечения обращайтесь к своему врачу.